Kdo, kdy a proč by měl mandle odstranit nebo provést tonzilektomii?

Na ORL klinice je pravděpodobně nejznámější a nejoblíbenější operací tonzilektomie, lidově zvaná odstranění mandlí. Operaci ročně podstoupí desítky tisíc pacientů, dětí i dospělých (ale méně často). V sovětských dobách to byla bolestivá a krvavá operace, provázená bolestí, strachem a ještě bolestivějším čekáním na operaci.

Od té doby uplynulo čtyřicet let a chirurgické techniky se výrazně změnily. Protože však rodiče a dospělí, kterým je doporučeno vyndat nosní mandle, mají mnoho otázek a ne vždy je možné se na ně v klidu zeptat a vyslechnout si odpovědi ORL lékaře, doporučujeme vám přečíst si tento text. To může pomoci zodpovědět mnoho otázek. Nejprve se dozvíme, proč potřebujeme mandle a co jsou zač. Teprve pak bude snazší pochopit, proč jsou odstraněny.

Co jsou žlázy?

Mandle neboli patrové mandle jsou součástí lymfatické tkáně, která obklopuje hltan v prstenci. Vědecky se tento prstenec nazývá Pirogov-Waldeyerův hrtanový prstenec, známý také jako lymfoepiteliální prstenec.

Imunitní systém, který nás chrání před mikrobiální a virovou agresí z vnějšího světa, se skládá z centrálních a periferních imunitních orgánů. Hlavními orgány regulujícími imunitní systém jsou červená kostní dřeň a brzlík neboli thymus, který je v dětství velmi aktivní. Některé orgány imunitního systému jsou přesunuty na periferii. Imunitní systém se skládá z mnoha lymfatických uzlin, které jsou propojeny lymfatickými cévami, a také z lymfatické tkáně, která se vyskytuje ve formě shluků v tělních dutinách, které jsou v kontaktu s vnějším světem. Takže v tlustém střevě jsou lymfoidní folikuly a u vchodu do hltanu a tam je lymfoepiteliální ochranný prstenec. Tento prstenec je jedním z orgánů imunitního systému, přesunutý na periferii, „bezpečnostní kordon“. A žlázy jsou významnou součástí tohoto prstence.

Kromě mandlí, resp. dvou patrových mandlí, tonsilla palatina, zahrnuje tento prstenec hltanové mandle, jazylku, dvě kmenové mandle a malé množství lymfatické tkáně na zadní straně a po stranách hltanu.

Patrové mandle neboli žlázy mají zvláštní strukturu. Jsou bohaté na cévy, pokryté epitelem, který vytváří četné jamky nebo lakuny. Právě tyto fossy mají tendenci adsorbovat patogeny, patogenní a oportunní mikroorganismy, zbytky odumřelých bílých krvinek a neutrofilů, které se s nimi zapojily do boje a „zemřely v bitvě“. Proto mohou být v podmínkách nízké imunity lakuny samy o sobě zdrojem infekce, pokud nejsou dostatečně vyčištěny. Zdravé mandle obsahují velké množství zralých lymfocytů, které jsou ve shlucích. tonzily obsahují mnoho plazmatických buněk a makrofágů.

Proč jsou mandle potřebné?

Hltanový prstenec se logicky nachází před vstupem do hltanu, na samém začátku trávicího traktu. Na výstupu ze zažívacího traktu, v tlustém střevě, se nachází podobná lymfatická tkáň s podobnými funkcemi. Žlázy představují imunitní bariéru, párový orgán produkující velké množství lymfocytů. Mandle uzavírají prstenec a nacházejí se na „strategickém místě“: u dýchacích cest z nosní dutiny do hltanu a u průchodu jícnem, kterým se tvoří hrudka potravy a při polykání putuje dolů do jícnu.

Tato poloha umožňuje mandlím prakticky jako prvním reagovat na přísun různých antigenů, bakteriálních toxinů do organismu a aktivovat mechanismus aktivace imunitní obrany. Velké množství plazmatických buněk umožňuje syntézu protilátek neboli imunoglobulinů, především sekrečních třídy A, které chrání sliznici, a makrofágy se podílejí na likvidaci patogenů fagocytózou.

Pro správnou funkci dětských mandlí je to obzvlášť důležité. U kojenců jsou mandle fyziologicky, tj. normálně hypertrofované, tj. mají nadměrný vývoj, hmotnost a velikost ve srovnání s mandlemi dospělých. Jedná se o proces vývoje související s věkem. Právě u dětí se intenzivně vytváří imunita a začíná tvorba protilátek. Připomeňme, že jedním z kritických období vývoje dítěte je věk, kdy již nejsou k dispozici mateřské protilátky přijaté s mateřským mlékem a dítě si ještě nevytváří dostatek vlastních protilátek. Proto je věkem podmíněná hypertrofie mandlí, stejně jako ostatních orgánů periferního imunitního systému, určena ke zkrácení tohoto nebezpečného období. Největší velikost mandlí je ve věku 6-7 let, což je také věk nejčastějších případů různých respiračních virových infekcí (ARI) a v tomto věku existuje mnoho různých preventivních očkování.

Proces vývoje imunitního systému se však brzy zastaví a po 10. roce věku se mandle začnou zmenšovat. Ve věku 16-20 let se velikost mandlí v průběhu života nemění. Vyvstává otázka: jsou-li mandle tak důležité, je-li hltanový prstenec strážcem našeho zdraví, proč odstraňovat tento prstenec odstraněním dvou největších a nejdůležitějších struktur prstence?? Proč tonzilektomie?

Mimochodem, jen tak mimochodem, tonzilektomie je úplné odstranění mandlí, kdy na obou stranách nezůstane žádný kousek tohoto orgánu. Často se provádí jiná, méně agresivní forma operace, známá jako tonzilotomie. Při tomto typu operace, která se provádí u dětí ve věku od 3 do 12 let, se mandle částečně odstraní, aby se ponechala část lymfatické tkáně, která bude plnit některé ochranné funkce.

Jaké je poškození mandlí??

Neustálé imunitní napětí mandlí, přítomnost bakteriálních zbytků v jejich lakunách, vyvolává nejprve akutní zánět, který každý zná jako bolest v krku. Bolesti v krku mohou být od katarálních přes folikulární, lakunární až po hnisavě-nekrotické. Tyto typy jsou závažnější. Pokud jsou bolesti v krku časté, dochází v mandlích k autoimunitní reakci, kdy se imunitní systém začne zaměřovat na tkáň mandlí. Ochranná funkce mandlí je značně snížena a bakterie, které zůstávají živé v lakunách v důsledku snížené imunity, aktivně podporují zánět a nakonec se akutní bolest v krku změní v chronickou formu neboli chronickou angínu.

Periodické exacerbace chronické angíny nejsou tak závažné jako akutní bolest v krku. Chronická angína s dekompenzovanou imunitou však může přinést některá vážná nebezpečí. Může vzniknout omezený hnisavý zánět – tzv. paratonsilární absces, který je třeba otevřít v nemocnici.

Největší hrozbou je však autoimunitní reakce, při níž pacientovy vlastní protilátky začnou napadat jeho vlastní tkáně a proces se rozšíří z mandlí do různých orgánů. U osob s chronickou tonzilitidou, zejména se streptokokovou etiologií, dochází k poškození pojivové tkáně, revmatické horečce, systémové vaskulitidě a všemu, čemu staří lékaři říkali revmatismus.

Postižení ledvin vede ke glomerulonefritidě, léze srdce způsobují zánět svalové tkáně, dochází k myokarditidě. Protože však autoimunitní patologie velmi „miluje“ pojivovou tkáň, je postižen i endokard, který tvoří vláknitý chlopenní aparát srdce. V důsledku toho mohou vzniknout získané malformace.

Dochází k poruchám sítnice, zhoršuje se vidění, chronická angína brání uzdravení z mnoha jiných zánětlivých onemocnění a může změnit běžný akutní zápal plic nebo akutní bronchitidu v chronickou formu. Takže mandle, které jsou ve zdravém těle silným induktorem imunitní obrany, se při chronickém zánětu mandlí stávají hrozbou pro celý organismus.

Indikace k operaci

Je zřejmé, že jednou z nejdůležitějších indikací k operaci je chronická tonzilitida ve stadiu dekompenzace, exacerbace. Pokud jsou mandle odstraněny ve správný čas, všechny autoimunitní zánětlivé procesy v těle ustoupí a nedojde k rozvoji závažných komplikací. Hlavním účelem odstranění mandlí je tedy odstranění doutnajícího hnisavého nidusu v hltanu a prevence závažných komplikací, včetně vnitřních orgánů, a to jak infekčních, tak alergických.

Mandle by měly být určitě odstraněny, pokud existují:

1. Časté, opakující se a silné bolesti v krku s vysokou horečkou, které zůstávají subfebrilní po dlouhou dobu po normalizaci stavu, i když jste alergičtí na antibiotika a máte potíže s léčbou. Frekvence bolestí v krku může přesáhnout 7 epizod za rok a obvykle se tyto opakované bolesti v krku vyskytují se závažným zvětšením krčních lymfatických uzlin v lakunární nebo folikulární formě;

2. Chronický, „neklidný“ zánět mandlí. Ano, pacient nemá horečku, může se cítit dobře, ale pokud lékař pečlivě vyšetří mandle pomocí faryngoskopie, vidíme, že: tkáň je uvolněná, lakuny jsou rozšířené, je zde tekutý hnis a hnisavé zátky. Můžete si také všimnout, že na mandlích jsou jizvy a srůsty z předchozích bolestí v krku, objevuje se otok, který se šíří do patrových koutků s jejich ztluštěním, a dochází ke zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Tento typ neklidných mandlí, u kterých zůstávají trvale, je také indikací k operaci;

3. Špatný výsledek léčby bolesti v krku. Pokud byla konzervativní léčba, včetně Tonsiloru, antibiotické terapie, imunoterapie, irigace, neúčinná a neúspěšná;

4. Chronická tonzilitida spojená s procesy vnitřních orgánů. Ty se nazývají metatonzilár a hovořili jsme o nich výše. Jedná se o revmatoidní polyartritidu, glomerulonefritidu, revmokarditidu, kapilární toxikózu, hemoragickou vaskulitidu a všechna onemocnění, kterými se zabývají nefrologové, kardiologové a revmatologové. Právě k nim půjde pacient s komplikovanou chronickou angínou;

5. Chronická tonzilární sepse, která se diagnostikuje odběrem vzorku krve na sterilitu a hemokulturu.

Chronickou tonzilitidu je také nutné operovat, pokud se štítná žláza stane hyperaktivní s tyreotoxikózou nebo jinými závažnými komplikacemi.

Mandle by měly být samozřejmě odstraněny vždy, pokud se během jedné epizody angíny objeví komplikace, například stejný paratonsilární absces. Tonzilektomie je indikována, pokud je původcem onemocnění beta-hemolytický streptokok skupiny A, který je zodpovědný za revmatický proces a spuštění autoimunitních reakcí.

Kdy byste si neměli nechat mandle vyndat: kontraindikace

Ať už se však indikace k operaci zdají být jakkoli důležité a závažné, vždy je třeba postavit fakta na opačnou stranu vah. Existují situace, kdy je i přes nutnost tonzilektomie přísně zakázána. Tyto kontraindikace se nazývají absolutní kontraindikace. Patří mezi ně:

1. Především krevní choroby, zhoubné novotvary krve, konkrétně leukémie, akutní a chronické;

2. Snížená srážlivost krve, vyskytující se ve formě hemoragické diatézy;

3. Kapilární toxemie v akutní fázi;

4. vrozené a získané cévní anomálie v místě operace, jako jsou aneuryzmata, cévní dysplazie nebo pokud si při vyšetření mandlí všimnete, že těsně pod sliznicí pulzuje céva. To může vést k závažnému a nekontrolovatelnému krvácení s život ohrožujícími následky během operace;

5. aktivní forma plicní tuberkulózy;

6. těžký diabetes mellitus;

7. Zhoršení duševních onemocnění;

8. dekompenzace nebo exacerbace srdečních, plicních, jaterních nebo ledvinových onemocnění.

Všechny ostatní kontraindikace jsou relativní. To neznamená, že ve většině případů musíte čekat, až se situace vyřeší „sama od sebe“, a pak můžete operovat, i když se to někdy stává. Relativní kontraindikace znamená, že pokud se lékař rozhodne operaci provést, vystavuje pacienta vyššímu riziku, než kdyby kontraindikace nebyly přítomny. Rychlá tonzilektomie však v tomto konkrétním případě může přinést mnohem více užitku než škody. A nutnost zdůvodnit operaci v případě relativních kontraindikací je na lékaři, pokud se rozhodne operovat. Mezi relativní kontraindikace patří:

1. Akutní infekce a jejich prodromální období;

2. zhoršení chronických onemocnění vnitřních orgánů nebo ORL;

3. tuberkulózní bronchoadenitida (v tomto případě bude příprava na tonzilektomii provedena ve spolupráci s ftizeologem);

4. Menstruace;

5. pustulózní kožní léze, dermatitida a furunkulóza;

6. mnohočetný zubní kaz,

7. Arteriální hypertenze a některé další stavy.

Zvláštní upozornění pro diabetes mellitus. Obecně platí, že diabetes není kontraindikací tonzilektomie, a dokonce i vysoká hladina ketonurie v moči diabetiků je relativní kontraindikací. Jakmile se to podaří odstranit a hladina cukru klesne na přijatelnou úroveň, je možné ji operovat. Těžký diabetes mellitus (např. s trofickými vředy, diabetickou nohou) je však absolutní kontraindikací, protože pooperační rána se velmi obtížně hojí.

Obecně platí, že všechny tyto nebezpečné stavy by měly být včas převedeny do remise. Pokud má pacient revmatický proces, mohou být mandle odstraněny po protizánětlivé léčbě, kdy se stav zlepší a proces přejde do neaktivní fáze. Pokud má pacient hypertenzi, hypertenzní chorobu, je nejprve nutné dosáhnout přijatelných hodnot krevního tlaku podáváním racionální hypotenzní terapie a teprve poté lze pod záštitou této terapie provést tonzillektomii. V případě metatonsilární patologie se nakonec rozhoduje přísně individuálně ve spolupráci s odborníky v oboru.

Příprava a průběh operace

Přestože je odstranění mandlí drobný chirurgický zákrok, je nutné, aby byla před operací provedena všechna potřebná vyšetření. Nezapomeňte určit Rh faktor a krevní skupinu, koagulační indexy, provést běžné krevní a močové testy, test na HIV, virovou hepatitidu B, test na syfilis a odebrat orofaryngeální stěr k izolaci pacienta na nebezpečný původce záškrtu, který může přenášet, aniž by onemocněl.

Pokud je plánována tonzilektomie u malého dítěte, je třeba provést rentgenové vyšetření hrudníku, aby se vyloučil zvětšený brzlík, což je stav nazývaný thymomegalie. Pokud chcete operovat dítě, budete potřebovat potvrzení od praktického lékaře, že dítě nepřišlo do styku s přenašeči dětských infekcí, a to s platností 3 dny.

Klasická krvavá tonzilektomie

Klasická tonzilektomie se provádí v lokální anestezii, tedy tak, jak se prováděla před mnoha lety. Poměrně silná sedativa, jako je Relanium nebo Seduxen, mohou být podána intravenózně. Patra se potřou lokálním anestetikem, například lidokainem. Poté se do přední dutiny patrové vstříkne injekční stříkačkou roztok lokálního anestetika a adrenalinu na třech místech, aby se vyvolal vazospasmus a snížila se možnost krvácení. Infiltrace (injekce anestetika) do pólů mandle a do středu mandle se provádí přes dřeň.

Poté, když lék zabere, se přední čep rozřízne a vyndá se pól mandle, který se uchopí kleštěmi nebo svorkami, pak se mandle vyndá na spodní pól, odřízne se a odstraní smyčkou. V této době obvykle začne krvácet. Krvácející céva se izoluje, klasicky se přiloží svorka a poté se aplikují ligatury. Stejný postup se opakuje i na druhé straně, kde se odstraní druhá mandle.

Po operaci musí být pacient uložen do postele na boku a polštář musí být nízký, protože krev se může dostat do žaludku a způsobit nevolnost a zvracení a pacient může vdechnout nebo aspirovat zvratky. Teoreticky by měl být pacient, zejména dítě, vždy doprovázen a sledován, na krk by měl být přiložen ledový obklad a pacient by měl být přesouván z jedné strany na druhou. Studenou vodu můžete pít nejdříve za šest hodin. Po celý den, kdy se operace provádí, se musíte postit. Od dalšího dne můžete podávat poloviční tekutou stravu a rozhodně ne teplé jídlo. Doporučují stříknout anestetikum do krku, například lidokain ve spreji, ale před lety nebyly na pokoji žádné spreje ani rodiče.

Takže jediné, co si dítě pamatuje, je křik „nehýbej se“, krev vytékající z krku a neustálé plivání krve po dobu několika hodin a silná bolest. Personál radí, abyste neusínali a dávali pozor, abyste si neušpinili prostěradlo, protože sestra vám bude ošklivě nadávat.

Celá tato krvavá noční můra bohužel ještě není minulostí a aktivně se používá ve „svobodné“ medicíně, tedy pokud se operace provádí v rámci politiky MHI. Dnes však existují moderní metody odstranění mandlí, které jsou šetrnější a nekrvavé. Dospělý pacient si samozřejmě může zvolit klasickou metodu odstranění mandlí, ale pokud se jedná o vaše dítě, měli byste vědět, jakým způsobem může být operováno, a pak si vybrat. Co nabízí 21. století?? Co se změnilo ve srovnání s klasickou tonzilektomií, která se od urgentní operace liší jen málo?

Moderní atraumatické techniky tonzilektomie

V 21. století je skalpel chirurga nahrazen zcela jiným prostředkem s vysokou energií, který stačí k oddělení tkáně a zároveň ke koagulaci vypreparovaných cév.

Koagulace studenou plazmou

Příkladem je takzvaná ablace studenou plazmou, která je generována přístrojem. Fyzikálním základem pro získání plazmatu je interakce elektrolytu s elektrickým proudem. V tomto případě je plazma extrémně studená a nepřesahuje teplotu 50 stupňů Celsia. V západní Evropě a USA se tato technika používá od konce 90. let 20. století. Tento zákrok se provádí v celkové anestezii, ale bolest po ukončení anestezie je podstatně mírnější než při klasické operaci. Hospitalizace u tohoto typu tonzilektomie obvykle netrvá déle než dva dny.

Laserová tonzilektomie

Kromě ablace studenou plazmou lze mandle odstranit také infračerveným uhlíkovým laserem. Působení laseru nezanechává žádné otevřené rány, okamžitě koaguluje cévy, čímž zabraňuje krvácení, a operaci lze provést ambulantně v lokální anestezii. Protože tento zákrok nevyžaduje hospitalizaci, lze jej provést ve dvou fázích, kdy se nejprve odstraní jedna mandle a o několik dní později druhá. Laserové ozařování je navíc sterilní. Aby nedošlo ke spálení zdravé tkáně, provádí se laserové ozařování mandlí po dobu maximálně 15 sekund.

Lékař požádá pacienta, aby se zhluboka nadechl a nedýchal. V této době se mandle odstraní proti pevnému patru. V extrémních případech vyžaduje pacient po operaci pozorování po dobu jedné nebo dvou hodin. Vzhledem k tomu, že laserové záření je sterilní, sekundární infekce a záněty se v období rekonvalescence obvykle nevyskytují. Sliznice se zotaví během dvou až tří týdnů a pro urychlení regenerace je nutné ústa vyplachovat, po zákroku nejsou nutné žádné antibakteriální přípravky.

Během prvních 24 hodin po operaci smí pacient samozřejmě pít pouze studenou vodu a následující den může dostat polotekutou homogenní studenou kaši nebo výživnou stravu podobné konzistence.

Možné komplikace

Odstranění mandlí samozřejmě není břišní operace ani operace srdce, ale je považováno za relativně bezpečný zákrok. Při klasickém přístupu, kdy chirurg aktivně používal skalpel, však často docházelo ke krvácení. Někdy bylo nutné zastavit krvácení tak, že pacienta odvezli zpět na operační sál, nasadili svorku a cévu podvázali. Pokud krvácení nevycházelo z cévy, ale z parenchymu, bylo nutné použít tamponádu a aplikovat hemostatikum v tamponu. Pokud je to nezbytně nutné, lze při zavádění tamponu dočasně sešít patro, aby se tampon zafixoval na místě. V případě závažného krvácení bylo nutné jako nouzové opatření provést podvaz zevní krční tepny na krvácející straně.

Odstranění skalpelu a zavedení moderních technik samozřejmě eliminovalo možnost náhodných lékařských chyb a hlubokého proniknutí řezných nástrojů, které by mohly náhodně poranit hluboko uloženou tepnu. Riziko náhodného cévního poranění se však výrazně zvyšuje při lokální anestezii, kdy se dítě nebo i dospělý může při připoutání k židli mimovolně trhnout.

Mohou se vyskytnout další, vzácnější komplikace. Různé záněty dutiny ústní, stomatitida, glositida nebo zánět jazyka, výskyt pooperačního hematomu hltanu nebo dokonce hnisavé flegmóny krku. Hnisavé komplikace jsou opět prakticky minimalizovány laserovou ablací a ablací studeným plazmatem.

Je možné operaci neprovést??

Žádný chirurgický zákrok nelze provést, pokud se pomocí včas podané antibiotické léčby podaří úspěšně zmírnit vzácné epizody anginy pectoris, například pokud se angina pectoris vyskytuje jednou nebo dvakrát ročně, proti nachlazení, osvěžení a těm faktorům, kterým lze předejít a samotnému výskytu anginy pectoris se vyhnout.

Pokud se angina pectoris vyskytuje častěji než 6-7krát ročně, předepisování antibiotik přinese více škody než užitku. Mikroflóra se stává rezistentní, antibiotika přestávají účinkovat, je třeba je často měnit nebo kombinovat a nakonec vzniká polyvalentní léková rezistence a dříve nebo později se u pacienta projeví alergie nebo nesnášenlivost na antibiotikum. Konzervativní léčba těchto častých bolestí v krku proto není uspokojivá a je nutné provést tonzilektomii.

Samozřejmě, že kromě léků, při absenci kontraindikací, by mělo být zavedeno kalení, cvičení, je nutné vyléčit všechny nemocné zuby, protože jsou spouštěcím faktorem, který umožňuje přetrvávání patogenních bakterií v tonzilárních lakunách. Kdo má zdravá ústa, má i zdravé mandle.

Totéž platí i pro další ORL onemocnění: chronická rinitida, rinosinusitida, maxilární sinusitida, chronický hnisavý zánět středního ucha. Všechny tyto nemoci jsou provokatéry, které nakonec mohou vést k častým bolestem v krku a následně k chronickému zánětu mandlí, a když se nepříznivé faktory spojí – k revmatismu se získaným onemocněním srdce. Kontrolujte běžná nachlazení, akutní infekce dýchacích cest a berte velmi vážně bolesti v krku. Pak vy nebo vaše děti a blízcí nemusíte mandle odstranit.